Por que a tuberculose resiste?

A tuberculose é doença muito antiga – até múmias do Egito possuíam lesões nos ossos da coluna que sugeriam essa enfermidade. Na história da evolução humana, na medida em que o Homo sapiens passa a se constituir em grupos, a tuberculose fica sendo mais descrita. Mas só em 1882 o médico alemão Robert Koch conseguiu identificar o agente causador, uma bactéria em forma de pequenos bastões também conhecida como bacilo de Koch (BK), em homenagem ao seu descobridor.

Leia atividade didática de Biologia baseada neste artigo.
Competências – compreender interações entre organismos e ambiente, em particular aquelas relacionadas à saúde humana
Habilidades – identificar padrões em fenômenos e processos vitais dos organismos; Interpretar modelos e experimentos para explicar fenômenos ou processos biológicos.
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1) Após a leitura do texto o professor pode dividir a sala em grupos no formato de uma oficina. Cada um deles representaria um pequeno país em uma ilha hipotética que estaria vivendo um aumento muito grande do número de casos de tuberculose. Por isso, o grupo foi acionado pelo Ministério da Saúde local para a criação de um protocolo para conter o avanço da tuberculose no País.

2) Seriam distribuídas aos grupos algumas questões para discussão no que se refere a doença, sintomas, formas de transmissão, prevenção, necessidade de diagnóstico rápido para a interrupção da cadeia de transmissão, a interferência dos determinantes sociais no processo de contágio e o adoecimento pela tuberculose.

3) Os grupos podem ter acesso à internet para pesquisas adicionais como, por exemplo, as referências sugeridas no texto.

4) Os alunos podem dar nomes aos países, criar uma bandeira, dar nome ao plano de controle e fazer o anúncio do plano de controle por diversas maneiras, escrito, por vídeo ou por meio de uma coletiva de imprensa.

5) As questões a seguir podem facilitar a construção do plano de controle da tuberculose: o que é a tuberculose? Quais são os sintomas? Como é transmitida? Qual a melhor maneira para diminuir a transmissão? Como os determinantes sociais podem interferir no processo de adoecimento? Quais as estratégias de melhoria das condições de vida que poderiam interferir no processo de adoecimento pela tuberculose? Por fim, peça para que os alunos nomeiem seu plano de controle.
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Antigamente, o diagnóstico de tuberculose significava praticamente uma condenação à morte, por causa da inexistência de tratamento eficaz. Era considerada como um “castigo dos deuses”, por atingir pessoas com más condições de alimentação, moradia e higiene. Até que o pai da medicina, Hipócrates, na Grécia antiga, a descreveu como uma doença natural e passou a chamá-la de “tísica”, que significa “estar consumido”.

No auge do Romantismo do século XIX, morrer de tuberculose era carregado de significância poética e existencial para os escritores da época. Até hoje, a doença carrega um estigma muito forte naqueles que são acometidos por esse flagelo e é considerada a companheira da humanidade das horas difíceis por normalmente apresentar significante registro de casos nas épocas de guerras, de fome e de outras epidemias, como veremos mais à frente.

Trata-se uma doença infecciosa que atinge principalmente os pulmões, mas pode ocorrer também nos gânglios, rins, ossos, meninges e/ou outros pontos do organismo. Ela é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium tuberculosis. A sua principal forma de transmissão é a respiratória, através da fala, tosse ou espirro de pessoa infectada. Atinge o pulmão, na chamada infecção primária/latente, e a pessoa afetada pode ou não desenvolver a doença.

Calcula-se que mais de 2 bilhões de pessoas no mundo sejam infectadas (um terço da população), mas apenas 10% desenvolverão a doença em algum estágio da vida. Fatores ligados ao hospedeiro, à bactéria e ao meio podem contribuir para o desenvolvimento ou não dos sintomas.

Os sintomas da tuberculose são: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento, falta de apetite, escarro com sangue, fraqueza, dor no tórax. Toda pessoa que apresente tosse persistente por mais de três semanas deve ser investigada, e profissionais da saúde devem ficar atentos a esses sintomas e, muitas vezes, perguntar ativamente, para poderem fazer suspeita do diagnóstico.

As principais formas de diagnóstico da tuberculose pulmonar são: 1. Baciloscopia do escarro: realizar uma lâmina com o escarro, corar e procurar o bacilo com o uso do microscópio. 2. Cultura de escarro: semear o material em meio próprio e aguardar o crescimento da bactéria. 3. Raios X de tórax para verificar se há alguma alteração na forma do pulmão e prova tuberculínica, conhecida como PPD, para checar a resposta do sistema imunológico à doença. É importante lembrar que nem sempre o diagnóstico é fácil e algumas vezes, especialmente em crianças e pacientes com problemas na imunidade, é necessário associar os métodos.

O Brasil está iniciando um novo método, chamado de teste rápido para tuberculose, que permite o diagnóstico em apenas duas horas, além de que por meio do teste é possível realizar teste de resistência a uma das principais drogas utilizadas para tratamento: rifampicina.

O tratamento é feito com quatro antibióticos durante seis meses. Esse é um dos desafios para o controle da doença, já que algumas pessoas, ao se sentirem melhor, interrompem o tratamento e a bactéria pode se tornar resistente aos antimicrobianos. Quando isso acontece, dizemos que se trata de uma tuberculose resistente ou algumas vezes multirresistente, na qual há necessidade de medicamentos mais potentes, com maior custo e de mais difícil administração. Em alguns casos, a cura torna-se muito difícil.

A vacina contra a tuberculose (BCG – Bacillus Calmette-Guérin) é feita a partir de uma bactéria atenuada de origem bovina (Mycobacterium bovis), que é semelhante ao micro-organismo causador da doença. A BCG não impede a infecção e nem mesmo o desenvolvimento da tuberculose pulmonar, mas pode proteger contra as formas graves como a meningite tuberculosa e formas disseminadas da doença.

Os postos de saúde têm papel de grande importância para o acompanhamento de casos de tuberculose. É para eles que as pessoas que apresentam tosse por mais de três semanas devem se dirigir a fim de buscar informações sobre a doença, além do diagnóstico e do tratamento oportuno.

Ainda existem, porém, enormes desafios para o acompanhamento de casos de tuberculose nos postos, como, por exemplo, a necessidade de se capacitar as equipes de saúde da família sobre o tema, uma vez que no País apenas 60% de tuberculose confirmada pelo achado da bactéria no escarro é diagnosticada nos postos de saúde.

Em geral, desnutrição, más condições de habitação e de vida são fatores que facilitam o contágio e favorecem o adoecimento. Dificuldades de acesso ao diagnóstico e ao tratamento também são comuns. Tudo isso ajuda a explicar por que nos países desenvolvidos é cada vez mais raro acontecer um caso de tuberculose, enquanto na África, América Latina e boa parte da Ásia a doença está longe de ser controlada. O surgimento da Aids e o aparecimento de focos de tuberculose resistente aos medicamentos agravam ainda mais esse cenário. No Brasil, a tuberculose é sério problema da saúde pública, com profundas raízes sociais.

Entende-se por determinantes sociais de saúde os aspectos não ligados ao agente transmissor em si, mas às características individuais e ao meio em que se vive que podem aumentar ou diminuir a chance do adoecimento e interferir na evolução da doença. São elas: condições gerais socioeconômicas, culturais e ambientais de uma sociedade, condições de vida e trabalho de seus membros, como habitação, saneamento, ambiente de trabalho, serviços de saúde e educação, incluindo também a trama de redes sociais e comunitárias.

Desse modo, pode-se dizer que a tuberculose é uma doença que tem forte influência dos determinantes sociais em sua instalação. Pessoas sem-teto, por exemplo, têm 44 vezes mais chance de adoecer, indivíduos que vivem com HIV/Aids, 35 vezes mais. Pessoas privadas de liberdade têm 28 vezes mais chances de desenvolver a doença, enquanto os indígenas, três vezes mais.

Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde, 25% da população com tuberculose no Brasil vive em situação de pobreza e14% dessas pessoas são beneficiárias do Bolsa Família. Desse modo, medidas apenas voltadas para a farmacologia e medicalização não são suficientes para conter a doença, por isso seu manejo é tão difícil e complexo. São necessárias medidas de inclusão e de acesso à saúde no seu sentido amplo: acesso a moradia adequada, saneamento, educação, além de acesso à terra, lazer, alimentação de qualidade e boas condições de trabalho, entre outros.

O Plano Global para o Combate à Tuberculose 2011-2015, recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), tem como objetivo reduzir pela metade a incidência e mortalidade por tuberculose até o fim de 2015. Em 2012, a OMS divulgou que o Brasil já alcançou a meta de reduzir pela metade a taxa de mortalidade por tuberculose, em comparação à taxa de 1990. Ainda não atingimos, porém, a meta de curar 85% dos casos novos bacilíferos. Em 2011, a proporção de cura foi de 73,4%.

A persistência dessa grave condição que afeta a saúde de milhões de pessoas no mundo deve ser entendida como reflexo da desigualdade social, uma vez que essa doença predomina em regiões de baixo índice de desenvolvimento humano. Os índices dessa doença apresentam relação direta com a pobreza e exclusão social: no Piauí, por exemplo, 37,8% dos casos de tuberculose foram constatados em pessoas em que a renda familiar era de até três salários mínimos.

O Brasil encontra-se entre os 22 países que concentram 82% dos casos da doença no mundo. O advento da pandemia de HIV/Aids representou um aumento substancial de casos de tuberculose. As pessoas que vivem com HIV estão mais propensas a desenvolver a doença, e assim, todos aqueles que têm diagnóstico de tuberculose devem realizar o teste anti-HIV. Em 2013, apenas 53,3% dos casos novos de tuberculose realizaram o teste rápido para o HIV, neste mesmo ano 9,7% dos casos de tuberculose tiveram confirmado também o HIV.

Preocupa também no Brasil a importante vulnerabilidade da população indígena, que representa 0,4% da população brasileira, mas apresenta 94 casos da doença por 100 mil habitantes, quase três vezes maior do que população geral. A incidência da tuberculose na população negra também é 2,2 vezes maior do que na população geral.

Outro segmento populacional de elevada vulnerabilidade para a tuberculose são as pessoas privadas de liberdade. Esse grupo representa 7,2% dos casos novos de tuberculose no País e 0,2% da população brasileira. Também são particularmente preocupantes as elevadas taxas de resistência aos medicamentos utilizados para tratamento nessa população. Quando fazemos um recorte por raça e privação de liberdade, verificamos que a incidência de tuberculose é 28 vezes maior em indivíduos negros e privados de liberdade

Vimos que os desafios são enormes quando se propõem metas para o controle desse flagelo social. Vítimas de exclusão e preconceito, assim como eram no passado, os indivíduos com tuberculose são cada vez mais restritos a grupos vulneráveis, pois além de contarem com “essa companheira das horas difíceis”, em geral são também pobres, negros, privados de liberdade, vivem em situação de rua ou são portadores de outras doenças, como o HIV.

Dessa forma, entendemos que o controle da tuberculose, além de prescindir de ações voltadas à dinâmica da infecção e a história natural da doença por meio do diagnóstico precoce e tratamento oportuno, a sociedade e governos devem atuar afirmativamente na redução de vulnerabilidades inerentes a esses grupos acima mencionados. Dessa forma eliminaremos esse flagelo social não só com exame e remédio, mas fundamentalmente com educação e cidadania.

* Maria Carolina P. Rocha, Paulo Abati e Fabio Junqueira são médicos infectologistas e professores da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP