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Teto de gastos, orçamento secreto e SUS: o que esperar em 2023

Apesar de termos um sistema universal, mais da metade dos gastos de saúde é privado. É fundamental que novas regras de financiamento sejam capazes de inverter o quadro atual

A woman holds a sign reading 'Bolsonaro killed my husband' during a protest against Brazilian President Jair Bolsonaro's handling of the Covid-19 pandemic in Sao Paulo, Brazil on July 3, 2021. - Thousands of Brazilians demonstrated Saturday across the country against President Jair Bolsonaro, who is been investigated by Brazilian Prosecutor's Office on suspicion of failing to report an attempted bribery in the purchase of vaccines. (Photo by Miguel SCHINCARIOL / AFP)
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Por Bruno Moretti, Carlos Ocké, Erika Aragão, Esther Dweck, Francisco Funcia, Maria Fernanda Cardoso de Melo, Mariana Melo Rodrigo Benevides*

O projeto orçamentário de 2023 é o apogeu da captura do orçamento de saúde pelo clientelismo em contexto de austeridade fiscal. A combinação de fisiologismo e austeridade fiscal seletiva ganha novos contornos em 2023, verificando-se não somente a redução de recursos de saúde como sua captura pelas emendas de relator, o orçamento secreto.

As dotações de ações e serviços públicos de saúde foram enviadas no piso de aplicação da área, porém o mínimo constitucional vigente, definido pela Emenda Constitucional – EC 95, impõe uma perda relevante em relação à regra anterior. 

O orçamento proposto para ações e serviços públicos de saúde é de R$ 149,9 bilhões, correspondendo a 15% da Receita Corrente Líquida – RCL de 2017, atualizado apenas pelo IPCA e, portanto, sem qualquer aumento real. O valor do PLOA é menor, em termos nominais, do que o orçamento autorizado para 2022 (R$ 150,5 bilhões) e muito inferior à regra anterior. Se o piso de aplicação de saúde fosse calculado a partir da regra vigente até a entrada em vigor da EC 95, ele equivaleria, de acordo com a EC 86/2015, a 15% da RCL estimada para 2023 (R$ 1,151 trilhão, segundo o Projeto de Lei Orçamentária Anual – PLOA), ou seja R$ 172,6 bilhões.

O gráfico 1 compara os pisos da EC 86 e da EC 95, evidenciando que este último subtrai R$ 22,7 bilhões da saúde em 2023. 

Fonte: Siop, Mensagem PLOA. Para 2022, LOA. Para 2023, PLOA. Elaboração própria.

A Associação Brasileira de Economia da Saúde – ABrES estimou em R$ 36,9 bilhões a perda de recursos de saúde (excluindo os créditos extraordinários da Covid-19, não computados no teto de gastos) entre 2018 e 2022, em função do congelamento do piso de aplicação do setor pela EC 95, que, a rigor, consiste de um piso deslizante em relação à receita, conforme Rossi e Dweck (2016). Com os dados do projeto orçamentário, as perdas acumuladas chegam ao montante de R$ 59,6 bilhões, sendo quase 40% concentrados em 2023. 

A queda de recursos ocorre em um momento no qual há pressões crescentes sobre o SUS

Também é possível visualizar os efeitos da EC 95 sobre o SUS por meio da evolução das despesas de saúde em relação à RCL. Em 2017, a despesa de saúde representou 15,8% da RCL, devendo chegar a 13% da RCL em 2023, dos quais 1,7 p.p. (R$ 19,6 bilhões) se refere a emendas parlamentares. Sendo assim, o orçamento efetivamente administrado pelo Ministério da Saúde deve ser de apenas 11,3% da RCL. 

O SUS é impactado não apenas pela agenda da austeridade fiscal, mas também pela crescente apropriação dos fundos públicos pelos interesses fisiológicos, via orçamento secreto. Em função de dispositivo presente na Lei de Diretrizes Orçamentárias – LDO (sancionada pelo Presidente da República), as emendas de relator são previstas em reserva de contingência do projeto de orçamento para 2023, correspondendo à soma das emendas individuais e de relator. 

Assim, há R$ 19,4 bilhões de emendas de relator no PLOA 2023, dos quais R$ 10,4 bilhões estão no Ministério da Saúde e R$ 9,9 bilhões são contabilizados no piso de aplicação de ações e serviços públicos de saúde – além desse desvio relacionado às emendas de relator, R$ 9,7 bilhões estão comprometidos com emendas individuais e de relator, que, a nosso ver, deveriam ser alocadas acima do piso, observando as regras do SUS, e contribuir efetivamente para o financiamento do sistema.

Logo, além do piso rebaixado da EC 95, as instâncias de gestão e decisão do SUS perderam o controle sobre cerca de R$ 10 bilhões do orçamento, uma vez que parcela do piso de saúde está alocada nas emendas de relator, que não estão sujeitas, por exemplo, a critérios populacionais e epidemiológicos.

Paralelamente, a austeridade e o clientelismo impactam as despesas discricionárias do Ministério da Saúde, que caíram 40% entre 2022 e 2023, passando de R$ 16,3 bilhões em 2022 para R$ 9,7 bilhões em 2023. A tabela 1 mostra as perdas mais expressivas para despesas discricionárias de saúde entre 2022 e 2023, destacando-se a saúde indígena (-59%), farmácia popular (-59%), educação e formação em saúde (-56%) e formação de profissionais para atenção primária em saúde (-51%), que compreende os Programas Mais Médicos e Médicos pelo Brasil.

A tabela 1 sinaliza para o fato de que despesas relevantes para a garantia do direito à saúde estão sendo substituídas pelas emendas de relator, de modo que simultaneamente o orçamento respeite o teto de gastos e absorva a demanda por gastos clientelistas.

Mesmo despesas obrigatórias de saúde sofrerão redução em 2023. Por exemplo, o Programa Nacional de Imunizações tem orçamento em 2022 de R$ 13,6 bilhões (contando os recursos relacionados à Covid-19, oriundos de reabertura de crédito extraordinário), passando a uma previsão orçamentária de R$ 8,6 bilhões em 2023. Ou seja, uma queda nominal de R$ 5 bilhões ou 37% entre 2022 (LOA) e 2023 (PLOA).

O ponto não é apenas o crescimento de 22% das emendas de relator no orçamento de saúde, mas também o fato de que elas passam a consumir o piso de saúde no projeto de lei do orçamento. Até 2022, o espaço no orçamento para as emendas de relator era aberto pelo Congresso, com a maior parcela dos recursos sendo acrescida ao piso de saúde. A partir de 2023, conforme já exposto, os valores são previstos na reserva de contingência do projeto orçamentário, apropriando parcela dos recursos destinados à saúde. 

A queda de recursos ocorre em um momento no qual há pressões crescentes sobre o SUS, relacionadas às filas para exames e cirurgias, aos efeitos prolongados da Covid-19, às demandas reprimidas e à falta de insumos.

Neste contexto, a defesa do SUS se articula à luta pela democracia em meio ao processo eleitoral em curso. A vitória de um projeto democrático deve recuperar a centralidade do SUS para a retomada do crescimento com inclusão social. Para tanto, é fundamental a previsão de novas regras de financiamento, que sejam capazes de inverter o quadro atual em que, apesar de termos um sistema universal, mais da metade dos gastos de saúde é privado. Considerando os gastos públicos, a União vem reduzindo a sua participação e responde por apenas 42% das despesas de saúde, cabendo cada vez mais aos estados e, especialmente, aos municípios garantir recursos para a saúde pública. 

Convém lembrar que os entes subnacionais deverão ser afetados pela queda de arrecadação em razão do projeto de lei que limitou o Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços – ICMS de bens essenciais às alíquotas modais, agravando os desequilíbrios no financiamento do SUS. 

No cenário de derrota das forças conservadoras, será necessário aprovar uma Emenda Constitucional –EC, que autorize para 2023 (tendo em vista o orçamento já elaborado sob as regras atuais), despesas acima do teto de gastos. A “licença para gastar” compreenderia a manutenção dos benefícios sociais, mas também as demandas emergenciais de áreas como a saúde. Tais demandas envolveriam a recomposição das perdas orçamentárias nas rubricas já mencionadas, mas também a previsão de recursos para responder às pressões sobre o Sistema Único de Saúde – SUS.

A mesma EC deveria conter a revogação do teto de gasto e da regra de ouro, propondo a modernização do arcabouço fiscal da União e impondo novas bases para o orçamento da ASPS. Também poderia vedar o RP 9 (emendas de relator) e revogar o uso do superávit financeiro dos fundos públicos para amortização da dívida, que vem retirando recursos, por exemplo, do Fundo Social. 

No caso da saúde, o ideal seria a adoção de uma regra de gasto mínimo per capita, apta a reverter, ao longo do tempo, a maior participação privada no gasto total de saúde e a queda da participação da União no gasto público de saúde. Desta forma, a evolução dos gastos responderia às necessidades de saúde, com uma trajetória estável, menos influenciada pelas condições econômicas, evitando queda da despesa em um momento de crise, quando há mais demandas por serviços públicos.

Pode-se perguntar se esta regra não afetaria o resultado primário, mantendo o gasto em momentos de redução da arrecadação. A resposta é positiva, mas é preciso lembrar que a ampliação da dívida financiaria gastos com elevados efeitos redistributivos e multiplicadores, considerando um setor que representa 9% do PIB brasileiro e é intensivo em força de trabalho. Em outros termos, a regra de gasto proposta para a saúde – tema que retomaremos em novo artigo – funcionaria como um estabilizador automático, apoiando a recuperação da economia e a própria estabilização da relação entre dívida e PIB no médio prazo. 

A flexibilização fiscal em 2023 será fundamental para mitigar o quadro esperado de desaceleração econômica, influenciado pelo efeito defasado do ciclo de aperto monetário praticado pelo Banco Central. A trajetória de alta dos juros não apenas impacta o PIB, como produz significativo impacto fiscal. Os juros nominais da dívida apropriados em 12 meses alcançaram R$ 586 bilhões em doze meses, até julho de 2022. 

Mesmo sem considerar os gastos voltados ao combate à pandemia, o governo Bolsonaro flexibilizou o teto para realizar despesas acima de R$ 200 bilhões, entre 2019 e 2022. Cerca de 75% desses recursos foram autorizados por alterações constitucionais que produziram efeitos no ano de 2022 em meio ao contexto eleitoral e à tentativa de reeleição do atual Presidente. O dado é suficiente para mostrar que não procede a tese de que o Estado brasileiro apresenta restrições de liquidez ou solvência, tendo em vista as mudanças circunstanciais para acomodar demandas por mais gastos.

Os obstáculos às mudanças fiscais aqui defendidas são, principalmente, de ordem política. A modernização fiscal – condição de possibilidade para o financiamento adequado do SUS – só será viável com a derrota do projeto autoritário, que se reflete no orçamento público, a partir das conexões entre austeridade fiscal, flexibilização seletiva para acomodar interesses eleitorais e clientelismo no uso dos recursos públicos. 

Bruno Moretti é economista pela UFF e assessor legislativo no Senado Federal

 Carlos Ocké é economista, doutor pelo Instituto de Medicina Social Hésio Cordeiro e pós-doutor pela Yale School of Management

 Erika Aragão é economista, professora adjunta do Instituto de Saúde Coletiva (ISC-UFBA) e Presidente da Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES)

 Esther Dweck é economista e professora associada do Instituto de Economia da UFRJ

Francisco Funcia é economista e Mestre em Economia Política pela PUCSP, Doutor em Administração pela USCS e Vice-Presidente da Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES)

 Maria Fernanda Cardoso de Melo é economista e professora da FACAMP

 Mariana Melo é economista, mestre e doutoranda em ciências pela Faculdade de Saúde Pública da USP

 Rodrigo Benevides  é economista e Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ

Clique e saiba mais sobre o Observatório da Economia Contemporânea no site do Instituto de Economia da Unicamp

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