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Ideias à disposição

por Adib D. Jatene — publicado 05/01/2011 08h30, última modificação 30/10/2011 22h36
Um discurso fácil atribui os problemas da saúde apenas à má gestão. Insisto: o País já produziu várias inovações. Falta é dinheiro
Ideias à disposição

Um discurso fácil atribui os problemas da área da Saúde apenas à má gestão. Insisto: o País já produziu várias inovações. Falta é dinheiro. Por Adib Jatene. Foto: Renato Spencer/AE

Sempre defendi a ideia de que política não é a arte do possível, mas a arte de tornar possível o necessário.

Por isso, quando secretário estadual da Saúde, por 38 meses (1979-1982), realizamos estudo da área metropolitana que resultou na proposta de construção de 490 centros de saúde e 40 hospitais. Buscamos recursos no Orçamento e no Banco Mundial, que, pela primeira vez, financiou parcialmente um projeto de saúde em área metropolitana.

Os governos que nos sucederam utilizaram esse estudo. Lamentar que até hoje aquela proposta, de 1981, ainda não foi completada, enquanto a população nesse período passou de 12 milhões para quase 20 milhões de habitantes.

Quando, em 1995, estava no Ministério da Saúde, consegui aprovar no BID e no Banco Mundial, sem a contrapartida nacional, 650 milhões de dólares, distribuídos aos estados conforme a sua população. Esse programa, chamado Reforsus, foi praticamente o único recurso para investimento em saúde durante os oito anos da administração Fernando Henrique Cardoso.

Considero que minha maior contribuição, nos cargos públicos que ocupei, foi colocar o financiamento da Saúde na agenda nacional.

Nunca a Saúde conseguiu, minimamente, o volume de recursos capaz de atender às necessidades da população, que se urbanizou em tempo recorde como consequência da industrialização tardia, vivida pelo País, a partir dos anos 50.

Incomodam-me especialmente as afirmativas, até de quem tinha a obrigação de conhecer os números, de que o problema não são os recursos, mas a falta de inovações de gestão.

Desde o início atuei no setor público, tanto em especialidade dependente da mais moderna tecnologia quanto em saúde pública, procurando atender às necessidades básicas.

Acompanhei as inovações de gestão elaboradas por líderes verdadeiros que, ao contrário de reclamar, buscaram encontrar soluções para mobilizar suas instituições e o serviço público em particular, dos quais depende o atendimento da grande massa da população.
Vou me permitir analisar quatro inovações:

1. Fundo de Pesquisas. Essa inovação foi elaborada por Dante Pazzanese, então diretor do Instituto de Cardiologia da Secretaria da Saúde, criado por ele, em 1954. O doutor Dante conseguiu convencer o governador Jânio Quadros de que uma instituição pública de saúde não pode viver exclusivamente dos recursos e das limitações do orçamento aprovado no ano anterior. Ela necessita de agilidade, não só para atender -situações emergenciais, mas poder incorporar avanços e técnicas, sem o que será sempre repetidora tardia de técnicas desenvolvidas em outros países, negando benefícios à população.

Propôs cobrar pelos serviços prestados de quem pudesse pagar. A proposta pretendeu classificar a clientela pelo serviço social em seis categorias: os que não pagavam nada – que representavam mais de 60% –, os que pagavam 10%, 20%, 40% e 60% e os que pagavam o valor integral. O Diário Oficial publicava os procedimentos e exames com o valor cobrado da clínica privada. Os recursos arrecadados ficavam depositados em conta bancária, portanto, não recolhidos à Secretaria da Fazenda, movimentada por Conselho, composto pelos diretores do instituto.

O argumento era de que nenhum órgão financeiro do governo poderia propor aplicação melhor que os dirigentes da própria unidade, e sem as restrições próprias da execução orçamentária. A destinação dos recursos era fundamentalmente para pesquisa e pessoal.

À época da criação do fundo, eu trabalhava em tempo parcial no Hospital das Clínicas e no instituto.

Como o fundo de pesquisa, propôs me remunerar pelo que eu ganhava no Hospital das Clínicas, pedi demissão e dediquei-me em tempo integral e dedicação exclusiva no Instituto de Cardiologia, onde não só desenvolvemos a cirurgia como criamos a Oficina Experimental e de Pesquisa, na qual foram idealizados, produzidos e comercializados internamente (ou sob licença), oxigenador artificial, máquinas para circulação extracorpórea, próteses valvares, marca-passo artificial implantável, desfibrilador cardíaco e todos os acessórios para cirurgia, contribuindo decisivamente para colocar a cirurgia cardíaca brasileira em posição de destaque na área internacional. Nenhum recurso orçamentário era colocado no fundo de pesquisa. Somente era permitida a captação pelos serviços prestados.

Esse modelo deu tão certo que foi copiado, com sucesso, pelos demais institutos de pesquisa do estado de São Paulo. Infelizmente, 20 anos depois, um ilustre secretário da Fazenda, que julgava ter feito reforma administrativa tão perfeita, a qual dispensava os fundos de pesquisa, extinguiu todos. Mas não abriu mão da captação dos recursos propondo o que chamou de Fundo Especial de Despesas, com duas diferenças- fundamentais: o recurso passou a ser recolhido à Secretaria da Fazenda, e, portanto, orçamentado, proibindo-se a aplicação em pessoal.

Em várias oportunidades participei, juntamente com representantes dos fundos de pesquisa de todos os institutos de pesquisas, de audiências públicas na Assembleia Legislativa, procurando sem sucesso reverter essa decisão. Foi um retrocesso lamentável.

2. No fim dos anos 70, o professor Zerbini inaugurava o InCor, e consciente do papel de liderança que essa instituição deveria ter tanto no cenário nacional quanto internacional, idealizou e propôs a fundação de apoio, à semelhança do fundo de pesquisa, fazendo convênio com a autarquia Hospital das Clínicas. Todo serviço prestado pelo InCor era remunerado pelo Inamps para aqueles com carteira de trabalho e seria captado pela fundação, que hoje tem seu nome, e aplicado exclusiva e integralmente para o desenvolvimento do InCor. Quando dividia com Fúlvio Pillegi a direção do instituto, decidimos duas coisas além de financiar a pesquisa: complementar a remuneração dos funcionários ao nível que pagavam os grandes hospitais privados – e continuar investindo na manutenção e complementação da aparelhagem – e, em segundo lugar, decidimos atender também clientes privados e de convênios.

Essa clientela – que era exclusiva de hospitais privados, e cuja remuneração dos serviços era bem melhor que a do SUS, o qual transformou-os em hospitais de liderança, mais bem equipados e com hotelaria incomparavelmente melhor que os hospitais públicos – passaria também a ser captada pelo InCor, limitando-a, porém, ao máximo de 25% da nossa capacidade de atendimento. Para isso, deveríamos oferecer em termos de hotelaria um mínimo não exigido pela clientela SUS. Com isso, conseguimos reforçar consideravelmente nosso caixa, pois dos serviços arrecadados 60% eram obtidos dos 20% a 25% de pacientes privados e de convênios, e 40% dos 75% a 80% de clientes SUS.

É importante ressaltar que esses pacientes eram tratados pelos mesmos médicos, na mesma hemodinâmica, no mesmo centro cirúrgico, e recebendo os mesmos cuidados na UTI. Apenas tivemos de melhorar a hotelaria no sexto andar e as instalações do ambulatório, sem o qual não captaríamos essa clientela, que tem à sua disposição todos os confortos da rede privada.

Essas melhorias, hoje, são oferecidas para todos os doentes SUS, sendo as acomodações para internamento iguais aos dois tipos de pacientes. Foi um benefício inegável aos clientes SUS.

A eficiência ganha com esse modelo, melhorando o desempenho da instituição, aumentou a capacidade de atendimento e, ao contrário do que propalam, aumentou os números para o atendimento SUS.
O InCor passou a ser o hospital universitário que, de longe, atendia mais SUS quando comparado com seus congêneres pelo País, muitos dos quais fechando leitos por falta de recursos.
Apenas considerando a participação em congressos e eventos internacionais, eu dispunha, como diretor científico, de 500 mil dólares anuais para financiar os pesquisadores da instituição, que colocaram o InCor como um dos líderes mundiais em cardiologia.

Esse modelo ainda foi pensado para, em médio prazo, fazer com que os professores pudessem trabalhar no instituto, em tempo integral, e com dedicação exclusiva, o que é impossível, hoje, em qualquer instituição pública, sendo ela universitária ou não. Praticamente, todos os médicos exercem a medicina em hospitais e clínicas privadas, porque nossos hospitais universitários lhes permite atender apenas clientela do SUS.
Isso, que eu chamo de dupla militância, tem causado enormes prejuízos ao ensino e à pesquisa. Rotular o modelo como dupla porta é próprio de quem não quer se envolver com a manutenção e eficiência da sua instituição pública, e quer preservar essa clientela privada para os hospitais da rede privada, condenando os hospitais universitários a trabalhar com recursos insuficientes, e com seus melhores profissionais ausentes a maior parte do tempo trabalhando nos hospitais privados. Isso não é assim em nenhum lugar do mundo desenvolvido.

Costumo dizer que os professores em todo o País vão muito bem, enquanto os hospitais universitários vão muito mal. A defesa, que ouvimos sempre, é que não lhes dão boas condições para trabalhar. Sempre considerei o professor universitário um líder, e os líderes não reclamam, criam, inventam e encontram caminhos como encontraram Zerbini e Pazzanese.

Infelizmente, o modelo usado por muitas instituições e que deu certo, a ponto de transformar o Butantan em grande produtor nacional de vacinas e imunobiológicos, vem sendo combatido. Pretende-se fechar a Fundação de Apoio do Inca, no Rio de Janeiro, o que pode inviabilizar a instituição.

3. No início da gestão Mário Covas existiam, em São Paulo, cerca de 20 esqueletos de hospitais com construção interrompida, em diferentes fases. Alguns tinham apenas as fundações, e outros, uma ou duas lajes. Um deles estava com a estrutura de concreto pronta. A decisão de não iniciar nenhuma obra nova, enquanto não fossem terminadas todas, foi tomada.

Era secretário da Saúde o doutor José da Silva Guedes, que foi o coordenador do Plano Metropolitano de Saúde na minha gestão. Antecipando-se ao término das obras, debruçou-se sobre o estudo de inovação de gestão. Imaginou entregar a administração às entidades filantrópicas com larga experiência na administração de hospitais e sob contrato de gestão. Enfrentou longa batalha na Assembleia Legislativa e conseguiu criar o que chamou de “Organização Social”.

Todos os 20 hospitais, terminados em aproximadamente dez anos, vêm sendo administrados dessa forma, com relatórios trimestrais avaliados por comissão designada pelo secretário, conforme a lei, e encaminhados à Assembleia Legislativa. Uma ampliação vem sendo feita, para que o sistema possa ser utilizado não apenas nos hospitais novos, mas nos já existentes, quando reformados. Esse modelo está sendo utilizado em outros estados e mesmo em municípios. Por mais que se afirme que eles são destinados a clientela SUS, uma parcela de pacientes que possuem planos de saúde utiliza esses hospitais e não se consegue cobrar dos planos. E na hipótese de cobrar, eles querem remunerar os serviços prestados pelos valores do SUS, enquanto pagam muito mais aos hospitais com os quais têm convênios.

Permitir que esses hospitais tenham convênios com os planos não significa reservar leitos a clientes do plano em prejuízo do SUS, mas permitir que a administração dos hospitais cobre dos convênios internações que estão acontecendo de seus segurados sem qualquer ressarcimento. Isso não significa destinar leitos específicos a conveniados, mas evitar que o SUS subvencione os convênios.

4. Parceria Público-Privada. Existem diferentes tipos de parceria já celebradas entre o setor público e a iniciativa privada. Recentemente, a Prefeitura de São Paulo lançou consulta pública para a construção de três hospitais novos, substituição de seis existentes por prédios novos, reforma de três hospitais e construção de quatro centros de diagnósticos por imagem, cujos detalhes estão em www.prefeitura.sp.gov.br.

Entidades privadas se encarregarão das obras com recursos próprios, ressarcidos pela prefeitura em período de 15 anos. A administração será feita por organizações sociais, sob contrato de gestão. Aos construtores fica reservada a exploração de todos os serviços não médicos. Ao fim desse período de 15 anos, os prédios serão incorporados ao patrimônio da prefeitura.

Dessa forma, diante da escassez de recursos públicos para investimento, consegue-se antecipar obras que de outra forma seriam adiadas com evidente prejuízo para a população.

Adib D. Jatene é médico e ex-ministro da Saúde nos governos Collor (1992) e Fernando Henrique Cardoso (1995-1996)

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